脓毒症个性化治疗二十条

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依据指南对所有患者进行一致性治疗是不合适的,因为患者可能存在共患病、不同的基础状态。因此,依照SSC指南治疗脓毒症的时候,针对不同的患者,要有适当的调整。本文整理20条意见,供大家参考。1.收入ICU的时间不能一概而论:危重型患者需要在几分钟内收入ICU,但对于不是那么危重的病例,可以适当延长入住时间。在考虑收入ICU的时候,需要参考:疾病严重程度、ICU床位情况、患者生理病理状态、患者脏器功能储备情况。2.是否收入ICU也不能一概而论:有些患者终末状态的时候出现了脓毒症,是否收入ICU需要参考治疗意愿和救治效果情况。3.抗生素使用时间:对于脓毒症休克患者来说,抗生素要迅速给药。但是对于一些症状较轻的脓毒症来说,可以不是那么着急给药,可先明确感染情况、感染类型、明确诊断,甚至是专家会诊、创面引流,然后再决定抗生素使用事宜。4.气管插管:气管插管时间要个性化决定,取决于患者状态、意识水平情况、呼吸情况、血流动力学状态等。延迟插管可导致呼吸心跳骤停,但过早的插管也会出现一系列问题诸如:VAP、呼吸机相关肺损伤、其他远隔器官功能障碍等。5.机械通气参数:需要个性化设定,包括驱动压、潮气量、PEEP水平等。6.氧合目标:氧合目标需要个性化设定,要参考患者氧摄取、氧消耗情况。高浓度吸氧可能会导致更差的结局。要避免过于保守或过于激进的氧疗措施。7.镇静方案:镇静方案要个性化。气管插管患者也不见得需要镇静治疗。镇静治疗会减低血管张力、抑制心肌收缩、影响免疫系统。8.起始液体治疗方案:起始液体复苏的液体量也需要个性化给药,没有一个公式适用于所有患者,而不是说所有的患者都在3小时内给予30ml/kg的液体。年轻的没有基础疾病的患者较年老的患者可更加耐受液体治疗。在给予液体的时候,要考虑患者基础状态、心脏功能。9.液体方案:依据动态指标来滴定液体治疗的时候,也需要具体问题具体分析。PPV或SVV需要深镇静、没有自主呼吸,可使用替代方案诸如容量负荷试验、被动抬腿。10.液体种类:液体种类也需要个性化选择,对于水肿、低蛋白血症的患者、对晶体无反应的患者,可使用白蛋白。11.如果给生理盐水,需要监测氯离子浓度:不应当彻底抛弃生理盐水,但在给药的时候一定要监测氯离子情况,避免高氯血症,因为高氯血症可导致代谢性酸中毒和肾功能损害。12.血管活性药物的起始治疗:对于不是那么严重的患者,可优先选择使用液体治疗,但是对于存在严重低血压的患者,要给液体的时候同时给血管活性药物。13.血压目标:65的平均动脉压目标具有普适性,可作为初始的血压目标,但对于高血压病史、动脉硬化、慢性肾病患者,血压目标需要更高。对于年轻患者、基础血压较低的患者等来说,血压目标可以更低。14.氧输送目标:需要因人而异,要参照患者临床情况、血流动力学状态、要参照SVO2、GAP水平。如果患者氧饱和度正常但SVO2降低,提示氧输送不足。但SVO2正常或较高,也不能排除组织低氧。15.采用多模式监测组织灌注,包括意识状态、尿量、外周灌注、血乳酸。16.输血情况:要因人而异。不能够单纯依据血色素水平来决定是否输血,要参照临床情况、低灌注情况、SVO2情况、乳酸情况,综合判定。17.当出现心功能受损的时候,正性心肌药物的给药需要个性化选择。使用哪种药物,需要基于患者血流动力学状态、对药物的效果,综合判定。18.激素使用:激素使用要个性化给药,不单纯是对于脓毒症休克患者,对于其他情况诸如ARDS、重症肺炎,也可考虑使用激素。19.团队合作:脓毒症的治疗是复杂的,指南的使用可申请高级别医生会诊,共同参谋。20.要严密监测使用的治疗手段的效果,决定是否继续这样治疗或更改治疗措施。

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