40岁女性受凉后右上肢大面积脱皮,12

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40岁女性,以「发热3天,右上肢疼痛1天余,加重伴意识障碍5小时」为代主诉入院。

现病史:3天前因受凉后出现发热,最高体温至39℃,自行服用退布洛芬后,体温降至正常,1天余前患者无明显诱因出现右侧上肢疼痛,伴有肿胀,(患者家属说患者没有解开衣服看自己右上肢的情况,单纯感觉疼就去诊所打了止疼药,当时具体有没有水泡,有没有皮肤脱离不清楚)医院就诊,给予止痛药物应用,疼痛减轻后患者回家,后持续右上肢疼痛,于诊所就诊2次,均予以肌注镇痛药物,5小时前患者于家中突发意识障碍、呼之不应,急诊送至我院,以「意识障碍查因」为诊断收入院。自发病以来,神志昏迷,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便正常,体重无减轻。

既往史:「系统性红斑狼疮」20年,平时口服激素治疗(强的松2片/天),「痛风」8年余,「高血压」5年余,口服「缬沙坦」控制血压,血压控制尚可,维持在/80mmHg左右。5年前于我院行「髋关节置换术」,2年前在我院行「经尿道膀胱肿物电切术」。无心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病病史,无结核、疟疾病史,预防接种史随当地进行,无外伤史,3年前输注B型RH阳性悬浮红细胞,无输血反应,无献血史,有过敏史,对青霉素、双黄连、头孢类过敏。

查体:患者意识昏迷,双侧瞳孔3mm对光反射灵敏,右侧上肢肿胀,呈紫红色,皮肤表皮剥脱,可见大量液性渗出,有剧烈腥臭味,双肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音。双手及双脚关节可见畸形,可见痛风石,四肢明显水肿,双下肢巴氏征阴性。

初步诊断:1.右上肢感染:爆发性紫癜?坏死性筋膜炎?2.系统性红斑狼疮狼疮脑病?3.狼疮肾炎肾性贫血4.痛风5.代谢性酸中毒。

入院时右上肢如下:

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这个患者到底怎么了?

图片来源:作者提供

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