第十五节病情观察与危重病人的抢救
1.面容与表情①急性面容：病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人。②慢性面容：病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。
2.意识状态：①嗜睡：病人处于持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后病人又很快入睡。②意识模糊：思维和语言不连贯，对地点、时间、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有幻觉、错觉、躁动不安、谵语或精神错乱。③昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激如压迫其眶上神经、摇动身体等可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。④浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。⑤深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能。
3.瞳孔：①正常瞳孔：自然光线下直径为2~5mm，圆形、等大、等圆，边缘整齐。②瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于吗啡、有机磷农药、氯丙嗪等中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕切迹疝早期。③瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。双侧瞳孔扩大常见于颅脑损伤、颅内压增高、颠茄类药物中毒及濒死状态；单侧瞳孔扩大提示同侧颅内病变致小脑幕切迹疝发生。④对光反射消失：瞳孔经光线照射后，大小不随光线的刺激而变化，常见于深昏迷或危重病人。
4.常用洗胃溶液的选择
5.洗胃法注意事项：①强酸、强碱中毒、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张、上消化道出血及胃穿孔、胃癌、胸主动脉瘤病人禁忌洗胃，昏迷病人洗胃应谨慎。②中毒物质不明时，先抽出胃内容物送检，暂时选用温开水或生理盐水洗胃，待毒物性质明确后再采用对抗剂洗胃。③急性中毒病人应紧急采用口服催吐法，必要时进行洗胃以减少中毒物的吸收。
6.呼吸机的使用：①呼吸机的呼吸比值（I/E）设置为1∶1.5~2.0。②通气量不足：病人皮肤潮红、烦躁、血压升高、多汗、脉搏加快、表浅静脉充盈消失。③通气过度：病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。④通气量适宜：病人安静，呼吸合拍，血压、脉搏正常。
7.吸痰法：调节负压40.0~53.3kPa，小儿吸痰时压力应小于40.0kPa，吸痰管应细。为气管切开病人吸痰，先吸气管切开处，再吸口鼻部。插管时不可有负压，吸痰时应动作轻稳，左右旋转，向上提拉。每次吸痰时间小于15秒，以免病人缺氧。吸痰导管每次更换。痰液黏稠不易咳出，应稀释痰液，不能加大负压吸引，以免损伤呼吸道黏膜。
8.血气分析检查是监测用氧效果的客观指标，当病人PaO?低于50mmHg时，应给予吸氧。
9.缺氧程度判断：①轻度低氧血症：PaO?＞6.6kPa（50mmHg），SaO?＞80％，无发绀，一般不需要氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1~2升/分）氧气。②中度低氧血症：PaO?（30mmHg-50mmHg）4.0~6.6kPa，SaO?60％~80％，有发绀、呼吸困难，需氧疗。③重度低氧血症：PaO?＜4.0kPa(30mmHg)，SaO?＜60％，显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹症，是氧疗的绝对适应证。
10.吸氧浓度（％）=21＋4×氧流量（L/min）
11.使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。常用湿化液为灭菌蒸馏水，急性肺水肿用20%~30%乙醇，以降低肺泡内泡沫表面张力，促使泡沫破裂，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。面罩给氧时必须有足够的氧流量，一般需6~8L/min。
12.氧疗副作用：①当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可出现氧疗副作用。②氧中毒：特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心呕吐、烦躁、断续的干咳。③肺不张：表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。④呼吸道分泌物干燥：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，并定期做雾化。⑤晶状体后纤维组织增生：新生儿尤其以早产儿多见，可出现不可逆转的失明。新生儿用氧必须控制氧浓度和用氧时间。
第十六节水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
1.水和钠代谢紊乱：①等渗性缺水：水和钠成比例丧失，为最常见的缺水类型；原因多为消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻、体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等；表现为恶心、呕吐、口唇干燥。眼窝深陷和少尿等症状，但不口渴。②低渗性缺水：水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于mmol/L；表现为病人口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力、恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显。③高渗性缺水：水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠高于mmol/L。常表现为口渴，皮肤弹性差、尿少和尿比重增加等症状，严重者会出现狂躁、幻觉、谵妄等脑功能障碍。④水中毒：总入量超过排出量，水中毒少见。
2.脱水的处理原则①等渗性缺水：一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。②低渗性缺水：轻、中度缺钠病人，一般补充5％葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。③高渗性缺水：应鼓励病人饮水及经静脉补充5％葡萄糖溶液，必要时适量补钠。
3.低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L。（1）病因：摄入不足、排钾利尿剂的应用、K?向细胞内转移。（2）临床表现：肌无力是最早的临床表现；恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等消化道功能障碍；心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏等心脏功能异常。（3）心电图检查：T波降低、QT延长和U波。（4）护理措施：低钾血症者补钾应遵循以下原则：①尽量口服补钾：常选用10％氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，对不能口服者可经静脉滴注；②禁止静脉推注钾；③见尿补钾：一般以尿量超过40ml/h方可补钾；④总量限制：补钾量为氯化钾3~6g/d；⑤控制补钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L；⑥低速勿快：补钾速度不宜超过20mmol/h。
4.高钾血症：血清钾＞5.5mmol/L。①病因：排钾障碍，以肾衰竭常见、体内分布异常、摄入过多。②临床表现：表现为神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐，甚至心跳骤停。③心电图检查：T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。④护理措施：对高钾血症病人，输入5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予病人口服阳离子交换树脂或不保留灌肠，或予以腹膜透析或血液透析。
5.酸碱平衡失调①代谢性酸中毒：轻者可无症状。重者可出现疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁不安等，最突出的表现是呼吸深而快，呼出气体有酮味。②代谢性碱中毒：轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢或精神方面的异常。重者可出现昏迷。③呼吸性酸中毒：病人出现胸闷、气促、发绀、呼吸困难等，严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。④呼吸性碱中毒：病人呼吸急促，可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感，伴心率加快。
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