第十五节病情观察与危重病人的抢救
1.面容与表情①急性面容:病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病的病人。②慢性面容:病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。
2.意识状态:①嗜睡:病人处于持续睡眠状态,能被言语或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后病人又很快入睡。②意识模糊:思维和语言不连贯,对地点、时间、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有幻觉、错觉、躁动不安、谵语或精神错乱。③昏睡:病人处于熟睡状态,不易唤醒,强刺激如压迫其眶上神经、摇动身体等可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。④浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。⑤深昏迷:意识完全丧失,对各种刺激均无反应。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能。
3.瞳孔:①正常瞳孔:自然光线下直径为2~5mm,圆形、等大、等圆,边缘整齐。②瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小,小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于吗啡、有机磷农药、氯丙嗪等中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕切迹疝早期。③瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。双侧瞳孔扩大常见于颅脑损伤、颅内压增高、颠茄类药物中毒及濒死状态;单侧瞳孔扩大提示同侧颅内病变致小脑幕切迹疝发生。④对光反射消失:瞳孔经光线照射后,大小不随光线的刺激而变化,常见于深昏迷或危重病人。
4.常用洗胃溶液的选择
5.洗胃法注意事项:①强酸、强碱中毒、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张、上消化道出血及胃穿孔、胃癌、胸主动脉瘤病人禁忌洗胃,昏迷病人洗胃应谨慎。②中毒物质不明时,先抽出胃内容物送检,暂时选用温开水或生理盐水洗胃,待毒物性质明确后再采用对抗剂洗胃。③急性中毒病人应紧急采用口服催吐法,必要时进行洗胃以减少中毒物的吸收。
6.呼吸机的使用:①呼吸机的呼吸比值(I/E)设置为1∶1.5~2.0。②通气量不足:病人皮肤潮红、烦躁、血压升高、多汗、脉搏加快、表浅静脉充盈消失。③通气过度:病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。④通气量适宜:病人安静,呼吸合拍,血压、脉搏正常。
7.吸痰法:调节负压40.0~53.3kPa,小儿吸痰时压力应小于40.0kPa,吸痰管应细。为气管切开病人吸痰,先吸气管切开处,再吸口鼻部。插管时不可有负压,吸痰时应动作轻稳,左右旋转,向上提拉。每次吸痰时间小于15秒,以免病人缺氧。吸痰导管每次更换。痰液黏稠不易咳出,应稀释痰液,不能加大负压吸引,以免损伤呼吸道黏膜。
8.血气分析检查是监测用氧效果的客观指标,当病人PaO?低于50mmHg时,应给予吸氧。
9.缺氧程度判断:①轻度低氧血症:PaO?>6.6kPa(50mmHg),SaO?>80%,无发绀,一般不需要氧疗。如有呼吸困难,可给予低流量低浓度(氧流量1~2升/分)氧气。②中度低氧血症:PaO?(30mmHg-50mmHg)4.0~6.6kPa,SaO?60%~80%,有发绀、呼吸困难,需氧疗。③重度低氧血症:PaO?<4.0kPa(30mmHg),SaO?<60%,显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹症,是氧疗的绝对适应证。
10.吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)
11.使用氧气时,应先调节流量后应用。停用氧气时,应先拔出导管,再关闭氧气开关。中途改变流量,先分离鼻导管与湿化瓶连接处,调节好流量再接上。常用湿化液为灭菌蒸馏水,急性肺水肿用20%~30%乙醇,以降低肺泡内泡沫表面张力,促使泡沫破裂,改善肺部气体交换,减轻缺氧症状。面罩给氧时必须有足够的氧流量,一般需6~8L/min。
12.氧疗副作用:①当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时,可出现氧疗副作用。②氧中毒:特点是肺实质的改变,表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感,继而出现呼吸增快、恶心呕吐、烦躁、断续的干咳。③肺不张:表现为烦躁,呼吸、心率增快,血压上升,继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。④呼吸道分泌物干燥:氧气吸入前一定要先湿化再吸入,并定期做雾化。⑤晶状体后纤维组织增生:新生儿尤其以早产儿多见,可出现不可逆转的失明。新生儿用氧必须控制氧浓度和用氧时间。
第十六节水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
1.水和钠代谢紊乱:①等渗性缺水:水和钠成比例丧失,为最常见的缺水类型;原因多为消化液急性丧失,如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻、体液急性丧失,如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等;表现为恶心、呕吐、口唇干燥。眼窝深陷和少尿等症状,但不口渴。②低渗性缺水:水和钠同时丢失,但失钠多于失水,血清钠低于mmol/L;表现为病人口渴不明显,因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力、恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显。③高渗性缺水:水和钠同时丢失,但失水多于失钠,血清钠高于mmol/L。常表现为口渴,皮肤弹性差、尿少和尿比重增加等症状,严重者会出现狂躁、幻觉、谵妄等脑功能障碍。④水中毒:总入量超过排出量,水中毒少见。
2.脱水的处理原则①等渗性缺水:一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。②低渗性缺水:轻、中度缺钠病人,一般补充5%葡萄糖盐溶液;重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。③高渗性缺水:应鼓励病人饮水及经静脉补充5%葡萄糖溶液,必要时适量补钠。
3.低钾血症:血清钾<3.5mmol/L。(1)病因:摄入不足、排钾利尿剂的应用、K?向细胞内转移。(2)临床表现:肌无力是最早的临床表现;恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等消化道功能障碍;心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏等心脏功能异常。(3)心电图检查:T波降低、QT延长和U波。(4)护理措施:低钾血症者补钾应遵循以下原则:①尽量口服补钾:常选用10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服,对不能口服者可经静脉滴注;②禁止静脉推注钾;③见尿补钾:一般以尿量超过40ml/h方可补钾;④总量限制:补钾量为氯化钾3~6g/d;⑤控制补钾浓度:补液中钾浓度不宜超过40mmol/L;⑥低速勿快:补钾速度不宜超过20mmol/h。
4.高钾血症:血清钾>5.5mmol/L。①病因:排钾障碍,以肾衰竭常见、体内分布异常、摄入过多。②临床表现:表现为神志淡漠、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等;严重者有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、湿冷、低血压等;亦可有心动过缓、心律不齐,甚至心跳骤停。③心电图检查:T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。④护理措施:对高钾血症病人,输入5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素,或给予病人口服阳离子交换树脂或不保留灌肠,或予以腹膜透析或血液透析。
5.酸碱平衡失调①代谢性酸中毒:轻者可无症状。重者可出现疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁不安等,最突出的表现是呼吸深而快,呼出气体有酮味。②代谢性碱中毒:轻者常无明显表现,有时可有呼吸变浅、变慢或精神方面的异常。重者可出现昏迷。③呼吸性酸中毒:病人出现胸闷、气促、发绀、呼吸困难等,严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝,甚至呼吸骤停。④呼吸性碱中毒:病人呼吸急促,可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感,伴心率加快。
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