新冠肺炎期，血糖管理需要的“细化与优化”。
根据近期新冠肺炎病例报道，其中12%~20％的患者合并有糖尿病，提示糖尿病患者极有可能是新型冠状病毒的更易感人群[1]。另一方面，新冠肺炎重症、死亡患者大部分是合并多种基础疾病的中老年患者，而糖尿病是其中常见的基础疾病[1]。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染[2]。良好的血糖控制是打破这一恶性循环的“杀手锏”。无论是针对收入院的患者，还是针对居家自我管理的患者，在疫情的大背景下，血糖管理势必要基于个体化的控糖达标。中华医学会糖尿病分会同时针对新型冠状病毒感染合并糖尿病患者的血糖管理，制定了如下建议。01从血糖目标出发，对住院的糖尿病合并新冠肺炎患者进行分层管理血糖目标分3层入院后，首先评估入院前糖尿病治疗方案，包括年龄、是否存在其他器官功能不全及心脑血管疾病、营养状态、进食等情况。住院患者的血糖管理目标分为“严格”、“一般”和“宽松”（表1）[1]。在血糖管理目标的设定上，应注重个体化[1]：?年轻、新诊断或病程较短，无慢性并发症的糖尿病患者，发生低血糖的低危人群，控制目标严格。?高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病的患者，控制目标宽松或一般。?新冠肺炎重症或危重症患者，控制目标宽松。?若患者低血糖发生风险较高，建议根据临床情况及合并症予以个体化控制目标。糖尿病病程≥15年、存在无感知性低血糖病史、全天血糖波动大并反复出现低血糖、有严重并发症或伴发病（如肝肾功能不全）的患者为低血糖高危人群。快速降糖，治疗首选胰岛素降糖治疗上，糖尿病合并严重感染时，胰岛素是首选。对于轻重症患者，在胰岛素治疗上仍需注意个体化原则[1]：?非急危重患者，建议皮下注射胰岛素，基础量可参考院外剂量；如院外未使用胰岛素，可按0.1-0.2U/kg/d计算；餐时胰岛素根据患者进餐情况及血糖监测结果调整。
?糖皮质激素使用期间，可使用长效胰岛素类似物控制血糖，注意监测血糖，如餐后血糖升高，加用餐时胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素用量[3]。
?对于重型或危重型患者，建议持续静脉输注胰岛素，根据血糖监测调整胰岛素剂量。若存在糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗状态，应静脉胰岛素治疗，同时积极补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
?酮症酸中毒患者症状缓解后可转为皮下注射胰岛素治疗。不能正常进食者，可仅予以基础胰岛素。进食量增加且规律，或餐后血糖明显升高时，可在餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
《糖尿病合并新型冠状病毒肺炎血糖管理策略的专家建议》也认为，对于重症、危重型新冠肺炎患者，外周循环不佳或合并糖尿病急性并发症时，口服降糖药多不适合，首先应采用静脉胰岛素治疗，采用基础+餐时的多次注射方法，适合重型或虽无急性并发症但有中等程度以上的发热患者[3]。02从生活方式出发，强化居家糖尿病患者自我管理对于在院外的糖尿病患者，除了勤洗手，戴口罩，加强自身防护外，还应该根据个体差异注重做好两个方面的内容：坚持用药，定期监测遵医嘱按时按量服用降糖药或注射胰岛素，并定期监测血糖：口服药治疗的患者，建议每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖。
使用基础胰岛素者，建议监测晨起空腹血糖；预混胰岛素治疗者，建议监测晨起空腹和晚餐前血糖[2]。无合并症的患者建议空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10mmol/L。有多种合并症或高龄的糖尿病患者，可以适当放宽控制范围[2]。倡导健康生活方式维持健康体重、少吃油腻食物，避免大量淀粉类（如米面水饺等主食，土豆、红薯等）食物摄入，合理膳食搭配，适当进食水果[4]。同时适当运动，每周共计约分钟中低强度的运动（如原地踏步、太极拳、健身操等）[1]。另外，应该合理作息、不熬夜、不过劳、保持良好的睡眠[1]。3无论院内院外，血糖控制达标是关键对于糖尿病患者来说，无论有没有疫情，也无论在院内还是院外，血糖控制仍然是管理的基础，是预防糖尿病并发症的基石[5]。胰岛素作为控制高血糖的重要手段，在多种情况下被作为快速、强化的降糖方案，是有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒患者的首选[2]，也是此次糖尿病合并新冠肺炎患者的首选[3]。那么选择能有效控制糖化血红蛋白（HbA1c），空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、兼具简便性及安全性的胰岛素制剂尤为重要。当前哪些胰岛素能较全面的满足以上需求呢？创新制剂德谷门冬双胰岛素提供了一份参考答案。有循证证据表明，德谷门冬双胰岛素每日1-2次注射，与基础+餐时1-3次注射方案相比，能有效控制FPG和PPG，HbA1c控制相似，夜间确证性低血糖风险更低，胰岛素使用的剂量更少[6]。整个治疗过程只需一支胰岛素笔，每日注射1~2次，注射次数更少[6]。图1德谷门冬双胰岛素的循证证据[6]该胰岛素由新一代基础胰岛素德谷胰岛素(70%)与速效餐时胰岛素类似物门冬胰岛素(30%)组成[7]。两个组份独立存在与制剂中，并在体内独立发挥作用，门冬胰岛素发挥降低餐后血糖的作用，德谷胰岛素则长效平稳无峰有效控制餐后血糖。可同时提供基础和餐时胰岛素，强强联合双效控糖。因为是可溶制剂，故在使用时也无需混匀，提高了用药简便性[6]。图2德谷门冬双胰岛素组分构成
总结因此，对于因新冠肺炎住院的糖尿病患者，应在血糖控制目标、降糖方案上，做到个体化管理。对于居家糖尿病患者，应坚持用药，倡导健康生活方式，是控制好血糖的关键。管理好自己，控制好血糖亦是抗疫。虽然最近多日多个省区市确诊病例连续多日零新增，此刻我们更不能大意。冬已过，春不远，疫情之下，你我齐心，各司其职，为大家为小家！参考文献1.中华医学会糖尿病学分会.糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议[J].中华糖尿病杂志,,12(02):73-75.2.贾伟平，陆菊明，纪立农，等.中国2型糖尿病防治指南（版）[J].中华糖尿病杂志，,10(1):4-67.3.中华医学会糖尿病学分会.糖尿病合并新型冠状病毒肺炎血糖管理策略的专家建议.