PriyathamaVellanki,GuillermoE.UmpierrezDivisionofEndocrinology,MetabolismandLipids,EmoryUniversitySchoolofMedicine,Atlanta,GA
本刊负责人：纪立农 医院
审校：医院
翻译：王思超 医院
摘要
糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病患者高发病率的糖尿病急症[1]。对于1型糖尿病患者，DKA可以在新发糖尿病时发生，但也可能由于缺乏胰岛素使用和诱发感染等原因复发。DKA是1型糖尿病的特征；然而，在2型糖尿病患者中越来越多地发现DKA[2]。1型糖尿病患者需要终生胰岛素治疗，与此不同的是，大多数2型糖尿病伴有DKA的患者依靠口服降糖药物可以恢复胰岛素分泌和维持血糖控制[3]。然而因DKA导致的住院死亡率通常很低，如在英国[4]和美国[5]均小于1%，DKA是1型糖尿病儿童和年轻人死亡的主导因素，占此人群死亡总量的50%左右[1]。此外，根据医疗条件的区别，DKA的死亡率有很大的差异；最近在印度进行的一项分析报告指出，其住院DKA病例死亡率达到30%[6]。
钟等人[7]在本期《糖尿病护理》杂志上发表了文章，为根据年至年英国1型和2型糖尿病的诊断对DKA的暂时趋势进行的研究。本报告使用了临床医院事件统计数据库。总体而言，作者发现在英国，1型和2型糖尿病患者的DKA住院治疗增加。大多数DKA与1型糖尿病有关，但五分之一的DKA与患者2型糖尿病病史有关。对于1型糖尿病患者，DKA入院率从年到年有所增加，随后从年到年趋于稳定。年的发病率是年的1.5倍（1.53），高于2型糖尿病患者。发病率最高的患者年龄在18至24岁且有短期糖尿病病史（1年）。男性、糖尿病病程1年或20年、患者年龄35岁，均会增加DKA的发病率。住院时间随着时间的推移而减少，而30天的再入院没有改变。在2型糖尿病患者中，住院率低于1型糖尿病患者，但在年至年期间每年增加4.2%。使用胰岛素且有1年或≥10年的糖尿病病史的年轻成人患者发病率最高。尽管住院人数有所增加，但1型糖尿病患者和2型糖尿病患者的死亡率没有变化或差异。
在英国，DKA住院人数上升的趋势与美国和其他国家观察到的相似。美国疾病控制与预防中心报告称，年至年，经年龄校正的DKA住院率每年下降1.1%，但年至年每年上升6.3%[8]。美国一项针对1型糖尿病患者的长期观察队列研究（T1DExchange）报告了DKA在12年随访中的发病率约为20例/1,例患者-年[9]。几项流行病学研究报告指出，在世界范围内DKA住院人数增加[10,11]（表1）。最近的一系统性综述[12]报告了全世界1型糖尿病患者的发病率，范围为每年8至51.3例/1,例患者-年。一项中国的研究[13]报道了更高的发病率（例/1,例患者-年）。研究人员认为，至少在某种程度上，这归因于不同的国家卫生保健系统中1型糖尿病患者有限的常规卫生保健以及患者较差的自我血糖监测[12]。在一些国家和地区，如台湾和意大利，DKA的住院率一直在下降[10,14]。
DKA住院人数增加的原因尚不清楚。这一发现在一定程度上可以由糖尿病最初诊断时出现DKA的成人和儿童的数量来解释。在世界范围内，12.8-80%的糖尿病患者以DKA作为初始表现[15]。尽管目前尚不清楚2型糖尿病患者中患有DKA的确切人数，但有可能酮症倾向的糖尿病患者人数有所增加。少数民族通常患有酮症倾向的糖尿病，在这些人群中糖尿病的发病率一直在上升。尽管钟等人[7]的报告没有明确指出哪些住院患者在诊断为糖尿病时属于DKA，但即使只分析了第一次DKA住院的数据，DKA的发生率还是增加了。此外，DKA在较年轻的有短期糖尿病病史的1型糖尿病和2型糖尿病患者中的住院人数均有所增加，这表明在诊断时有更多的患者出现DKA。DKA也有可能在成人中被低估。根据T1DExchange注册记录，78%的18岁的1型糖尿病患者具有可检测的C-肽水平[16]。这可能导致在出现DKA前，对1型糖尿病的误诊和缺乏对DKA症状的认识。
钟等人[7]的报告指出，复发性DKA在住院治疗中占相当大的比例；1型糖尿病占65.72%，2型糖尿病占35.28%。在美国和英国，复发性DKA均与死亡率增加有关[4,17]。一个可能的解释是轻度DKA入院的增加。年，美国糖尿病协会将DKA的定义扩至包括轻度DKA[18]。DKA住院人数从年开始上升。尽管钟等人的研究中没有生化数据，但DKA的上升可能是由于轻度DKA的出现，尤其是在住院时间减少而死亡率没有变化的情况下。预防再入院的一个重要部分是初次出院后的适当宣教。年，医院进行了一项调查，在DKA治疗的新指南出台后，发现为患者宣教所需的人员短缺[19]。这可能导致不适当的胰岛素注射和对DKA症状的认识不足，从而增加反复发作风险。
钟等人[7]的研究和之前的报告（表1）强调需要有针对性的计划来预防DKA在新发糖尿病患者中的发生和成人DKA的反复发作。早期筛查、对高危儿童进行密切随访、对家长和社区进行宣教等策略在预防糖尿病发病时发生DKA方面取得了成功。在青少年糖尿病的环境决定因素（TheEnvironmentalDeterminantsofDiabetesintheYoung,TEDDY）研究中，当父母意识到孩子患糖尿病的高风险时，诊断时DKA的发生率较低[20]。与此类似，在青少年糖尿病自身免疫研究（DiabetesAutoimmunityStudyintheYoung,DAISY）中，糖尿病前期高危儿童的密切随访降低了诊断时DKA的住院率[21]。在意大利，一项旨在对家长、儿科医生和中小学工作人员进行宣教以认识DKA症状的预防计划，显著减少了在最初诊断为糖尿病时出现DKA的儿童人数[22]。
预防DKA复发的策略包括加强与患者重症监护协调和家庭协作。儿童保健的新干预措施是一项综合计划，包括与家庭的护理协调，同时结合远程医疗使青少年接受DKA的多次住院治疗[23]。这项计划表明，每天通过短信和其他形式的通信减少了青少年的DKA再入院[23]。需要针对成人制定类似的计划以防止复发。采用实时动态血糖监测和胰岛素泵等新技术可有效预防DKA复发。最近的研究表明，使用实时动态血糖监测可以降低儿童和成人的DKA发生率[24-26]。此外，目前正在研究一些具有较长半衰期的新型胰岛素类似物，如德谷胰岛素或甘精胰岛素U，通过调整胰岛素剂量的应用时间来帮助管理，以预防1型糖尿病患者复发DKA（NCT01323,ClinicalTrials.gov）。未来的研究应将儿科人群中成功的策略应用于成年人群中，以防止DKA在诊断和复发时发生，并减少DKA住院率的增加。
资助
Funding.P.V.issupportedinpartbyNationalInstitutesofHealthgrantK12HD.G.E.U.issupportedinpartbytheNationalInstitutesofHealthNationalCenterforAdvancingTranslationalSciences(grantUL1TR454)andtheNationalInstitutesofHealthandNationalCenterforResearchResources(grant1P30DK-01).
利益声明
DualityofInterest.P.V.hasreceivedconsultantfeesfromBoehringerIngelheim.G.E.U.hasreceivedunrestrictedresearchsupportforinpatientstudies(toEmoryUniversity)fromMerck,NovoNordisk,AstraZeneca,andSanofi.Nootherpotentialconflictsofinterestrelevanttothisarticlewerereported.
参考文献
1.UmpierrezG,KorytkowskiM.Diabeticemergencies-ketoacidosis,hyperglycaemichyperosmolarstateandhypoglycaemia.NatRevEndocrinol;12:–
2.NewtonCA,RaskinP.Diabeticketoacidosisintype1andtype2diabetesmellitus:clinicalandbiochemicaldifferences.ArchInternMed;:–
3.VellankiP,UmpierrezGE.Diabeticketoacidosis:a
