l本病是糖尿病的急性并发症。
l常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等。
l由于脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化，产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。
患者出现脱水、酸中毒和电解质紊乱等表现
（一）发病机制
1.酸中毒（1）糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化，产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮，即酮体。
（）当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，尿酮体排出增多.产生酮症。
（）乙酰乙酸和β-羟丁酸是较强的有机酸，大量消耗体内的有机碱，当超过机体的代偿能力时，发生代谢性酸中毒。
.严重失水（1）高血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肺、肾排出，又带走大量水分。
（）蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失。
（）厌食、呕吐、恶心等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。
.电解质平衡紊乱（l）渗透性利尿使钠、钾、氯和碳酸氢根等离子大量丢失。
（）酸中毒使钾离子从细胞内转移到细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使钾丢失更为明显。
（）但由于失水使血液浓缩，治疗前血钾通常正常或偏离，补充血容量、注射胰岛素和纠正酸中毒后，可发生严重低血钾。
4.中枢神经系统功能障碍严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素共同作用，引起中枢神经系统功能障碍，出现意识障碍、嗜睡、反应迟钝以至昏迷，后期可发生脑水肿。
（二）临床表现1.多数患者在发生意识障碍前，有多尿、多饮、烦渴和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。
.后期严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心率加快，血压下降，四肢厥冷。
（三）实验室检查1.尿①尿糖、尿酮体强阳性
②当肾功能损害而阈值增高时尿糖和尿酮可减少或消失
③可有蛋白尿和管型尿
.血①血糖增高，多为16.7～.mmol/L（00～mg/dl），有时可达55.5mmol/L（mg/dl）以上。
②血酮体升高，多在4.8mmol/L（50mg/dl）以上
③pH低于7.5，二氧化碳结合力降低，二氧化碳分压降低。碱剩余负值增大，阴离子间隙增大
④血钾正常或偏低，尿量减少后可升高，治疗后若补钾不足出现低钾血症
⑤血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高
（四）治疗l.输液输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的极其关键的措施。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。
（1）通常使用生理盐水，补液总量可按体重的10%估计。
（）如无心力衰竭，开始时补液应较快，在小时内输入0～ml液体，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。
（）之后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况，必要时根据中心静脉压，决定输液速度和输液量。
（4）第～6小时约输入0-ml。
（5）第一个4小肘输液总量约4-5ml，严重失水者可达0-8ml。
（6）当血糖降至1.9mmol/L（50mg/dl）时，可改输5%葡萄糖，并加入普通胰岛素。
（7）可同时开始胃肠道补液，补液速度在头小时约为～0ml，以后按病情调整。
.胰岛素治疗（1）小剂量速效胰岛素治疗方案：每小时每公斤体重0.1U。可将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。也可采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射，剂量相同。
（）重症患者酌情静脉注射首次负荷量胰岛素10～0U。
（）血糖下降速度以每小时约降低.9～6.1mmol/L（70～mg/dl）为宜。
（4）当血糖降至1.9mmol/L（50mg/dl）时，可改输5%葡萄糖，并按比例加入普通胰岛素，此时仍需每4～6小时复查血糖。
（5）尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖和进食情况，调节输液中胰岛素比例或改为每4～6小时皮下注射胰岛素一次约4～6U，使血糖水平稳定在较安全的范围内。
.纠正电解质及酸碱平衡失调（1）轻症患者经输液和注射胰岛素后，酸中毒可自行纠正，无须补充碱溶液。
（）当pH值低至7.1～7.0时，有抑制呼吸和中枢神经功能，以及诱发心律失常的危险，应给予相应治疗。
（）当pH值低至7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L时，给予碳酸氢钠50mmol/L，可用5%NaHCO84ml加用注射用水00ml稀释成1.4%溶液静滴。
（4）如pH值高于7.1，血碳酸氢根高于10mmol/L时，无明显酸中毒深大呼吸者，可暂不予补碱。
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习题
1.糖尿病酮中毒（）
A尿糖++++，酮体阴性
B尿糖++++，酮体强阳性
C尿糖阴性，酮体阳性
D尿糖+，酮体阳性
E尿糖+，酮体阴性
正确答案：D
试题解析
当糖尿病酮中毒时，糖不能被利用，不但血糖明显升高使尿糖呈强阳性，而且动用血内脂肪，大量脂肪酸在肝内经β氧化产生大量酮体，使尿酮体亦呈强阳性。C是饥饿酮症，A和E的尿酮体阴性，所以都不是正确答案。
.下列哪些符合糖尿病酮症酸中毒的实验室检查结果?（）
A血糖多数为16.7～.mmol/L（00-mg/dl)
B血酮体多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上
C碱剩余负值增大
D阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等
正确答案：A,B,C,D
试题解析
糖尿病酮症酸中毒时，血糖升高，多数为16.7～.mmol/L(00～mg/dl)；血酮体升高，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上；血气分析碱剩余负值增大；阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致柏等。
.5岁，男性，胰岛素依赖型糖尿病患者，天前中断胰岛素后出现昏迷，血糖mmol／L，经抢救并静脉滴注碳酸氢钠后血糖下降，神志好转，酸中毒减轻，但不久又进入昏迷，其最可能的原因是（）
A并发脑水肿
B并发低血糖
C并发脑血管意外
D并发乳酸酸中毒
E并发肾功能衰竭
正确答案：A
试题解析
最大可能是脑水肿，由于血糖下降过快，输注碳酸氢钠过早过多，虽然血糖下降、酸中毒减轻，神志一过性好转，但由于发生了脑水肿，很快又进入昏迷。不大可能由高血糖突然并发低血糖，也不会在酸中毒减轻的情况下又并发乳酸酸中毒昏迷，并发脑血管意外和并发肾衰竭均无病史资料提供，故可能性亦不大，
4.糖尿病酮症酸中毒治疗，补碱的指征是（）
ACO结合力小于6.7mmol／L
B血pH值小于7.1
C血酮体阳性
D血清HCO-浓度小于5mmol／L
正确答案：A,B,D
试题解析
糖尿病酮症酸中毒时，当CO结合力降至4.5～6.7mmol/L、血pH值小于7.1、血清HCO-浓度小于5mmol/L时才补碱，而一般血酮体阳性，经补液和注射胰岛素后即可恢复，不必补碱。
5.糖尿病酮症酸中毒患者，过多过快补充碳酸氢钠产生的不良影响，下列哪项不正确？（）
A脑脊液pH反常升高
B血pH骤升使血红蛋白和氧的亲和力上升
C可诱发或加重脑水肿
D促进钾离子向细胞内转移
E反跳性碱中毒
正确答案：A
试题解析
糖尿病酮症酸中毒患者过多过快补充碳酸氢钠后使血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，因此脑脊液pH反常升高不正确，其余四项都是对的。
6.在糖尿病酮症酸中毒的治疗中，最关键的措施是（）
A补充液体
B小剂量胰岛素治疗
C纠正酸中毒
D补钾
正确答案：A
试题解析
糖尿病酮症酸中毒患者最主要的问题是严重失水，因此，最关键的措施是补充液体。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，其他治疗措施虽然也很重要，但均不是最关键的治疗措施。
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