糖尿病酮症酸中毒

l本病是糖尿病的急性并发症。

l常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等。

l由于脂肪动员和分解加速,大量脂肪酸在肝脏经β氧化,产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。

患者出现脱水、酸中毒和电解质紊乱等表现

(一)发病机制

1.酸中毒

(1)糖尿病代谢紊乱加重时,脂肪动员和分解加速,大量脂肪酸在肝脏经β氧化,产生大量乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮,即酮体。

()当酮体生成量剧增,超过肝外组织的氧化能力时,血酮体升高,尿酮体排出增多.产生酮症。

()乙酰乙酸和β-羟丁酸是较强的有机酸,大量消耗体内的有机碱,当超过机体的代偿能力时,发生代谢性酸中毒。

.严重失水

(1)高血糖加重渗透性利尿,大量酮体从肺、肾排出,又带走大量水分。

()蛋白质和脂肪分解加速,大量酸性代谢产物排出,加重水分丢失。

()厌食、呕吐、恶心等胃肠道症状,体液丢失,使水分入量减少。

.电解质平衡紊乱

(l)渗透性利尿使钠、钾、氯和碳酸氢根等离子大量丢失。

()酸中毒使钾离子从细胞内转移到细胞外,经肾小管与氢离子竞争排出使钾丢失更为明显。

()但由于失水使血液浓缩,治疗前血钾通常正常或偏离,补充血容量、注射胰岛素和纠正酸中毒后,可发生严重低血钾。

4.中枢神经系统功能障碍

严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素共同作用,引起中枢神经系统功能障碍,出现意识障碍、嗜睡、反应迟钝以至昏迷,后期可发生脑水肿。

(二)临床表现

1.多数患者在发生意识障碍前,有多尿、多饮、烦渴和乏力,随后出现食欲减退、恶心、呕吐,常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快,呼气中有烂苹果味。

.后期严重失水,尿量减少,皮肤弹性差,眼球下陷,心率加快,血压下降,四肢厥冷。

(三)实验室检查1.尿

①尿糖、尿酮体强阳性

②当肾功能损害而阈值增高时尿糖和尿酮可减少或消失

③可有蛋白尿和管型尿

.血

①血糖增高,多为16.7~.mmol/L(00~mg/dl),有时可达55.5mmol/L(mg/dl)以上。

②血酮体升高,多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上

③pH低于7.5,二氧化碳结合力降低,二氧化碳分压降低。碱剩余负值增大,阴离子间隙增大

④血钾正常或偏低,尿量减少后可升高,治疗后若补钾不足出现低钾血症

⑤血钠、血氯降低,血尿素氮和肌酐常偏高

(四)治疗l.输液

输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的极其关键的措施。只有在有效组织灌注改善、恢复后,胰岛素的生物效应才能充分发挥。

(1)通常使用生理盐水,补液总量可按体重的10%估计。

()如无心力衰竭,开始时补液应较快,在小时内输入0~ml液体,以便较快补充血容量,改善周围循环和肾功能。

()之后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况,必要时根据中心静脉压,决定输液速度和输液量。

(4)第~6小时约输入0-ml。

(5)第一个4小肘输液总量约4-5ml,严重失水者可达0-8ml。

(6)当血糖降至1.9mmol/L(50mg/dl)时,可改输5%葡萄糖,并加入普通胰岛素。

(7)可同时开始胃肠道补液,补液速度在头小时约为~0ml,以后按病情调整。

.胰岛素治疗

(1)小剂量速效胰岛素治疗方案:每小时每公斤体重0.1U。可将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。也可采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射,剂量相同。

()重症患者酌情静脉注射首次负荷量胰岛素10~0U。

()血糖下降速度以每小时约降低.9~6.1mmol/L(70~mg/dl)为宜。

(4)当血糖降至1.9mmol/L(50mg/dl)时,可改输5%葡萄糖,并按比例加入普通胰岛素,此时仍需每4~6小时复查血糖。

(5)尿酮体消失后,根据患者尿糖、血糖和进食情况,调节输液中胰岛素比例或改为每4~6小时皮下注射胰岛素一次约4~6U,使血糖水平稳定在较安全的范围内。

.纠正电解质及酸碱平衡失调

(1)轻症患者经输液和注射胰岛素后,酸中毒可自行纠正,无须补充碱溶液。

()当pH值低至7.1~7.0时,有抑制呼吸和中枢神经功能,以及诱发心律失常的危险,应给予相应治疗。

()当pH值低至7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L时,给予碳酸氢钠50mmol/L,可用5%NaHCO84ml加用注射用水00ml稀释成1.4%溶液静滴。

(4)如pH值高于7.1,血碳酸氢根高于10mmol/L时,无明显酸中毒深大呼吸者,可暂不予补碱。

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习题

1.糖尿病酮中毒()

A尿糖++++,酮体阴性

B尿糖++++,酮体强阳性

C尿糖阴性,酮体阳性

D尿糖+,酮体阳性

E尿糖+,酮体阴性

正确答案:D

试题解析

当糖尿病酮中毒时,糖不能被利用,不但血糖明显升高使尿糖呈强阳性,而且动用血内脂肪,大量脂肪酸在肝内经β氧化产生大量酮体,使尿酮体亦呈强阳性。C是饥饿酮症,A和E的尿酮体阴性,所以都不是正确答案。

.下列哪些符合糖尿病酮症酸中毒的实验室检查结果?()

A血糖多数为16.7~.mmol/L(00-mg/dl)

B血酮体多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上

C碱剩余负值增大

D阴离子间隙增大,与碳酸氢盐降低大致相等

正确答案:A,B,C,D

试题解析

糖尿病酮症酸中毒时,血糖升高,多数为16.7~.mmol/L(00~mg/dl);血酮体升高,多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上;血气分析碱剩余负值增大;阴离子间隙增大,与碳酸氢盐降低大致柏等。

.5岁,男性,胰岛素依赖型糖尿病患者,天前中断胰岛素后出现昏迷,血糖mmol/L,经抢救并静脉滴注碳酸氢钠后血糖下降,神志好转,酸中毒减轻,但不久又进入昏迷,其最可能的原因是()

A并发脑水肿

B并发低血糖

C并发脑血管意外

D并发乳酸酸中毒

E并发肾功能衰竭

正确答案:A

试题解析

最大可能是脑水肿,由于血糖下降过快,输注碳酸氢钠过早过多,虽然血糖下降、酸中毒减轻,神志一过性好转,但由于发生了脑水肿,很快又进入昏迷。不大可能由高血糖突然并发低血糖,也不会在酸中毒减轻的情况下又并发乳酸酸中毒昏迷,并发脑血管意外和并发肾衰竭均无病史资料提供,故可能性亦不大,

4.糖尿病酮症酸中毒治疗,补碱的指征是()

ACO结合力小于6.7mmol/L

B血pH值小于7.1

C血酮体阳性

D血清HCO-浓度小于5mmol/L

正确答案:A,B,D

试题解析

糖尿病酮症酸中毒时,当CO结合力降至4.5~6.7mmol/L、血pH值小于7.1、血清HCO-浓度小于5mmol/L时才补碱,而一般血酮体阳性,经补液和注射胰岛素后即可恢复,不必补碱。

5.糖尿病酮症酸中毒患者,过多过快补充碳酸氢钠产生的不良影响,下列哪项不正确?()

A脑脊液pH反常升高

B血pH骤升使血红蛋白和氧的亲和力上升

C可诱发或加重脑水肿

D促进钾离子向细胞内转移

E反跳性碱中毒

正确答案:A

试题解析

糖尿病酮症酸中毒患者过多过快补充碳酸氢钠后使血pH上升,而脑脊液pH尚为酸性,因此脑脊液pH反常升高不正确,其余四项都是对的。

6.在糖尿病酮症酸中毒的治疗中,最关键的措施是()

A补充液体

B小剂量胰岛素治疗

C纠正酸中毒

D补钾

正确答案:A

试题解析

糖尿病酮症酸中毒患者最主要的问题是严重失水,因此,最关键的措施是补充液体。只有在有效组织灌注改善、恢复后,胰岛素的生物效应才能充分发挥,其他治疗措施虽然也很重要,但均不是最关键的治疗措施。

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