年11月18日-19日,山东省第十七次肾脏病学学术会议,在淄博盛园大酒店隆重举行,此次会议由山东省医学会肾脏病学分会主办、淄博市医学会协办。现将部分精彩内容分期地分享给大家。
第二部分肾小管酸中毒的诊断与治疗——王荣
肾小管酸中毒(RTA)在临床十分常见,可单独出现,更常与其他疾病并发。临床医生非常重视肾小球疾病,而RTA常被忽略。比如,某些病人出现严重的顽固低钾血症,甚至引起猝死,这很可能是RTA引起的。但临床重视程度不够,容易引起漏诊。因此,了解RTA中毒的病理生理机制、临床表现和治疗十分重要。
一、人体的酸碱平衡及调节
人体内的酸碱缓冲体系包括:碳酸氢盐、磷酸盐、血红蛋白及血浆蛋白和不可挥发酸缓冲系统,其中碳酸氢盐体系最为重要,调节的主要器官有肾和肺。肺是通过呼出CO2来调节碳酸氢盐浓度,使HCO3-/H-维持在20:1。肾脏的调节更加重要,如重吸收肾小球滤过液中的HCO3-,并能够生成新的HCO3-。肾调节酸碱平衡的基本机制有:1、重吸收HCO3-。重吸收的部位主要在近曲小管,%重吸收。它受每日滤过总量影响,临床可测定HCO3-排泄量和排泄分数。2、可滴定酸排泄。包括磷酸盐、肌酐、尿酸等,对尿PH值产生影响。3、铵的生成与排泄。铵占肾净排酸量的2/3,PH=7时,NH4+/NH3为:1。
二、肾小管酸中毒的定义及分型
RTA是由多种原因导致的代谢性酸中毒综合征,肾小球滤过功能通常是正常的,主要是由肾小管功能障碍引起的。RTA的主要特点有:高氯、正常阴离子间隙、代谢性酸中毒。分型主要有I型和II型。I型是远端肾小管酸化功能障碍,即排泌H-减少引起的。病人血浆碳酸氢根水平不一,常低于10meq/L,尿PH值大于5.3;血钾通常是低的,但也可能出现高血钾。碱化治疗大多能纠正低钾血症;尿阴离子间隙阳性;尿钙/肌酐比值增高;常合并肾结石和肾钙质沉着症。II型是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐下降导致;血浆碳酸氢根通常12-20meq/L;尿PH值不一;碱化治疗后由于碳酸氢盐尿排出增加,血钾可能进一步降低;尿阴离子间隙阴性;尿钙/肌酐比值正常;不合并肾结石和肾钙质沉着症。
三、肾小管酸中毒的常见病因
I型(远端)RTA的主要病因有:1、家族遗传性:分为常染色体显性和常染色体隐性遗传方式,前者是由远端肾小管闰细胞的阴离子交换子-KAE1缺陷导致;后者是由远端肾小管闰细胞的V-AT酶缺陷导致。2、自身免疫性疾病:干燥综合征、自身免疫性肝炎,系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等。3、药物:异环磷酰胺、两性霉素B、碳酸锂、布洛芬等。4、高钙尿状态:甲旁亢、维生素D过量、结节病、原发性高钙尿症。5、其他:髓质海绵肾、梗阻性肾病、移植肾排异反应、Wilson病(肝豆状核变性)。
II型(近端)RTA的主要病因有:1、药物:异环磷酰胺、替诺福伟、乙酰唑胺、氨基糖甙类抗生素等。2、M样蛋白疾病:淀粉样变性、多发性骨髓瘤/轻链病。3、重金属:铅、镉、汞、铜等。3、维生素D缺乏。4、肾移植。5、阵发性睡眠性血红蛋白尿。6、干燥综合征(引起I型RTA更多见)。
四、诊断
RTA容易被忽视,如遇以下情况,可能是诊断线索:1、原因不明的低钾或高钾血症,可有乏力、萎靡、肌无力、食欲减退、腹胀等症状。2、尿PH持续大于6.0。3、肾功能减退与代谢性酸中毒程度不平行。4、肾功能减退与骨病不平行,骨痛、关节痛等。5、肾结石或肾钙化。
RTA病人会出现无法解释的正常阴离子间隙(高氯性)的代谢性酸中毒,因此,诊断的第一步是代谢性酸中毒,血碳酸氢根减少,而血氯增高,血PH值下降。然后要除外其他疾病,如腹泻丢失碳酸氢盐或“隐性”的碳酸氢盐(醋酸盐或丁酸盐,能够转化为碳酸氢盐);吸毒中吸入甲苯,产生马尿酸导致酸中毒,此时病人常常否认吸毒史。
诊断的第二步是检测尿PH值,并评估尿铵排泄率。其他原因引起的代谢性酸中毒病人的尿PH值通常小于5.3。而I型(远端)RTA的尿PH值持续不低于5.5,表示远端小管酸化功能的障碍。因此尿PH值低于5.5,常可排除远端RTA,但不能排除近端RTA。II型(近端)RTA病人的尿PH值高低不一,当补碱治疗后,尿PH会不适宜地升高,是由于近端小管对碳酸氢钠的重吸收能力下降,自尿中排出。这种现象可以帮助诊断。另外,一旦血碳酸氢盐浓度下降一定程度,远端肾单位功能正常时,可以使尿PH值降低至5.3或更低。这种病人表现为代谢性酸中毒,但能够排出每日的酸负荷,并保持酸碱平衡。碳酸氢钠实验可协助诊断近端小管酸中毒,即以0.5-1meq/kg/h的速度静脉输注碳酸氢钠后,血碳酸氢盐浓度可升至正常(18-20meq/L)。此时一旦超过重吸收的阈浓度,尿PH值可能会快速升高。由于I型(远端)RTA病人的近端小管重吸收能力正常,因此血碳酸氢盐浓度受碳酸氢盐排泄的影响很小,所以尿PH值保持稳定,变化不大。
五、治疗
1、病因治疗:积极寻找病因,针对性治疗原发病。
2、纠正酸中毒:
①I型(远端)RTA:补碱治疗,使血碳酸氢盐浓度22-24meq/L。成人可给予1-2meq/L的碳酸氢钠或枸橼酸钠;儿童可能需要4-8emq/L/kg/d,剂量变化范围大。如纠正血碳酸氢盐后,仍持续低钾血症,可同时给予枸橼酸钾。
②II型(近端)RTA:纠正酸中毒可改善儿童的骨骼发育,改善骨软化症。近端小管重吸收障碍可引起低磷血症和活性维生素D的减低,引起骨病。因此,补磷和补充维生素D是必要的。由于近端小管的重吸收障碍,近端小管酸中毒病人酸中毒的纠正比远端RTA要困难。10-15meq/L/日的补碱速度是必要的,同时经验性地补充钾盐,常选枸橼酸钾。如果补碱量较大时仍不能纠正或不能耐受,可应用噻嗪类利尿剂,它可使血容量下降,减少近端小管对钠的重吸收,从而也增加碳酸氢盐的重吸收。
六、总结
RTA涉及多个学科,发病时不一定就诊肾科,容易误诊、漏诊。因此,应该从临床症状和生化检查中发现线索,并进行病因诊断,以及合并症的评估。治疗方案的选择要考虑远期预后的改善。
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