年11月21日14时50分许，位于黄岛区临港管区内，青岛奥丰信息科技有限公司在进行拆除排水管道混凝土堵块施工作业时，该公司施工人员薛建仁在污水井内中毒昏迷，医院进行抢救，后经救治无效，于11月22日9时50分医院宣布死亡，直接经济损失约55万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[]1号）文件要求，区应急管理局牵头成立了由青岛灵山湾文化区开发建设指挥部、黄岛公安分局、区城市管理局、区总工会和临港管区等部门和单位参加的黄岛区人民政府事故调查组，并邀请区监察委派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1、施工单位
青岛奥丰信息科技有限公司（以下简称奥丰公司），类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人为吕超，住所为山东省青岛市黄岛区长江中路36号2单元室，成立日期为年10月26日，经营范围：生产、销售：锁具；开锁服务；锁具维修；房屋修缮；管道工程施工（不包括使用长输管道输送危险化学品）；化粪池的清扫等。
2、物业服务单位
大连万象美物业管理有限公司青岛东方影都分公司（以下简称万象美物业），类型为其他有限责任公司分公司，法定代表人为胥盈，住所为山东省青岛市黄岛区滨海大道号，成立日期为年1月27日，经营范围：物业管理；供暖；园林绿化；环境卫生服务等。
3、建设单位
青岛万达东方影都投资有限公司（以下简称万达公司），类型为其他有限责任公司，法定代表人兰涛，住所山东省青岛市黄岛区滨海大道青岛万达东方影都展示中心，经营范围：影视产业园项目的投资、开发、建设、管理等。
（二）施工项目来源情况
年5月份，星光岛一期住宅（A-4-1地块）有业主反应有污水井堵塞现象，经物业检查发现是号楼和号楼西侧中间污水井堵塞，物业工程部主管龚靖联系万达公司客户部经理李龙寻求解决此事，李龙在万达公司项目周例会上反映了这一情况，会上安排由万达公司工程部经理马天石联系解决此事，马天石遂联系施工单位中建八局项目经理赵波让其解决，但赵波认为该事不在合同之内且没有相关施工人员便拒绝此事，之后马天石多次与赵波联系解决该事，但赵波一直未同意，此事后来一直耽搁着。
死者薛建仁使用奥丰公司的营业执照承揽了该施工项目，奥丰公司法定代表人吕超负责提供施工所用氧气瓶、电镐并进行现场管理。奥丰公司承揽该施工项目时未签订过施工合同，且薛建仁随身携带的通讯手机因救援时遗漏在污水井井内，无法通过手机找不到与薛建仁承揽业务相关信息；同时调取薛建仁、吕超11月份以来的通话记录，查到吕超于11月19日-11月20日与万象美物业星光岛一期工程部主管龚靖有过三次通话，于11月19日-11月21日与万象美物业星光岛一期工作人员冯华有过九次通话，主要通话内容为联系施工所用电镐要从物业用房接电及告知11月20日上午暂停施工事宜，但万象美物业工程部主管龚靖不承认该施工项目是由其发包。同时对万达公司客户关系部经理李龙、工程部经理马天石及中国建筑第八工程局有限公司项目经理赵波进行了询问，均不承认该施工项目由其发包。
二、安全管理情况
（一）各企业安全管理情况
1、青岛奥丰信息科技有限公司
该公司未建立安全生产责任制；未建立安全生产规章制度和操作规程，未建立有限空间作业安全操作规程，未制定有限空间应急救援预案；未对员工进行安全教育培训；进入有限空间作业前未进行危险有害因素检测；未为从业人员配备劳动防护用品和安全防护措施，未配备应急救援器材。
2、大连万象美物业管理有限公司青岛东方影都分公司
年5月20日，万达公司与万象美物业签订《青岛万达东方影都填海区A-4-1地块一期前期物业服务合同》，合同有效期至A-4-1地块业主大会成立并选聘新的物业服务企业为止。合同中约定：“在物业管理区域内，乙方（大连万象美物业管理有限公司青岛东方影都分公司）提供的前期物业管理服务包括以下内容：物业共用部位及共用设施设备的使用、管理和维护”、“甲方保证交付使用的物业符合国家规定的验收标准，按照国家规定的保修期限和保修范围承担物业的保修责任，如甲方委托乙方代为履行保修责任的，双方应当另行订立委托协议”、“甲方违反本合同的约定，拒绝和拖延履行保修义务的，业主、物业使用人可以自行或委托他人修复，修复费用及造成的损失由甲方承担”、“共用设施设备，是指物业区域内，保障房屋正常使用的，依法由全体业主共同拥有的上下水管道、落水管、水箱、加压水泵、电梯、天线、供电线路、共用照明、消防设施、绿地、道路、沟渠、池井、公益性文体设施和共用设施设备使用的房屋等”、“公共污水井每季检查一次，视情况进行清通，排水通畅”。
年4月、6月、8月、10月对星光岛一期住宅污水井自行进行过维护疏通，并留有书面记录。
3、万达公司
作为建设单位，未依法向排水行政主管部门申请办理城市排水许可证书。
（二）政府部门安全监管情况
黄岛区城市管理局于年3月22日对青岛万达东方影都住宅A-4-1地块一期项目（即星光岛一期住宅）基础住宅设施配套项目进行了查验，认定项目内绿化、铺装等环境工程，垃圾点设置、垃圾桶等环境卫生设施，物业用房及资料，楼外雨污水设施符合施工图纸要求。
星光岛一期住宅项目于年5月30日交付，且出现冒溢的污水井属于红线内由建设单位自行建设的排水管道，属于专用排水设施，按照《青岛市城市排水条例》第十九条第二款的规定，由产权人或者管理使用单位负责养护维修，青岛灵山湾文化区开发建设指挥部、区城市管理局及临港管区不负责日常安全监管。
薛建仁事发所在污水井为公用排水设施，由青岛西海岸发展(集团)有限公司承建，目前尚未验收，事故是因专用排水设施中出现冒溢的污水井内的污水（含有毒有害气体）流入事发污水井内造成。
三、事故发生经过、现场处置和善后情况
（一）事故发生经过年11月19日上午，薛建仁在武夷山劳务市场雇佣马召喜等2人到星光岛一期住宅事发区域清理路东侧污水井，至11月20日将东侧污水井通开后，告知马召喜等2人不用再来干活了。
21日上午，因东侧污水井污水依旧冒溢，吕超、薛建仁排查发现西侧污水井被水泥块堵住，薛建仁便联系马召喜请其再次来干活。下午13时许，吕超、薛建仁和马召喜到达现场准备进行清理作业，薛建仁先用氧气瓶向西侧污水管内输送氧气至进行通风，约5分钟后，马召喜带电镐进入污水井内清理水泥堵块，约30分钟后，马召喜将堵住的水泥块敲开一个缺口，此时东侧污水井内污水开始向西侧污水井内流淌，马召喜便从污水井内出来休息，休息片刻后，马召喜又进入污水井内准备将缺口扩大，马召喜刚进入污水井内便昏倒在地。
薛建仁发现情况后便与吕超一起拽系在马召喜身上的绳子，但绳子被卡住，薛建仁便下到污水井内去拖马召喜，吕超在上面拉绳子，这时路过的群众便一起将马召喜拉上来，马召喜上岸后逐渐清醒过来，身体无碍，接着吕超在井口呼喊薛建仁但未得到回应，周围群众赶紧拨打报警。5分钟左右，到达现场，将薛建仁从污水井中救出，后送医院进行抢救，于11月22日经抢救无效中毒致死。
（二）现场应急处置与善后情况
接青岛西海岸新区管委总值班室电话通知后，区应急管理局、黄岛公安分局和临港管区等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。
由临港管区负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至11月23日死者善后及赔偿工作完成。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约55万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
四、事故发生的原因及事故性质
综合现场勘查，结合现场人员笔录，分析事故发生原因如下：
（一）直接原因
奥丰公司在进行有限空间作业时，违规用氧气进行通风，未进行有毒有害气体检测，在马召喜进入污水井内清理水泥堵块时，东侧污水井内污水携带有毒有害气体进入事发污水井并逐渐蓄积，导致马召喜再次进入污水井内时中毒昏迷，薛建仁在救援时，未佩戴相关应急救援器材，盲目施救，导致其中毒昏迷致死。
（二）间接原因
奥丰公司，落实企业安全生产主体责任不到位。
1、对现场进行安全检查不到位，未及时发现并排除污水井内存在中毒的安全事故隐患；进行有限空间作业时，未设置安全防护措施，未为从业人员配备劳动防护用品；未配备应急救援器材。
2、未建立安全生产责任制；未建立安全生产规章制度和操作规程，未建立有限空间作业安全操作规程，未制定有限空间应急救援预案；未对员工进行安全教育培训。
（三）事故性质
经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）青岛奥丰信息科技有限公司
落实企业安全生产主体责任不到位。未建立安全生产责任制；未建立安全生产规章制度和操作规程，未建立有限空间作业安全操作规程，未制定有限空间应急救援预案；未对员工进行安全教育培训；未对现场进行安全检查，未及时发现并排除污水井内存在中毒的安全事故隐患；进行有限空间作业时，未设置安全防护措施，未为从业人员配备劳动防护用品，未配备应急救援器材。对事故的发生负有直接及主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。
（二）吕超，青岛奥丰信息科技有限公司法定代表人
作为公司主要负责人，履行生产经营单位主要负责人职责不到位，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定生产安全事故应急救援预案。对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。
（三）万达公司
未依法向排水行政主管部门申请办理城市排水许可证书，建议区综合执法局依法对其调查，并将调查结果报区安委会办公室备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛奥丰信息科技有限公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任。要建立健全安全生产责任制和规章制度，加大对作业现场的监督管理力度，配备专职人员进行现场安全管理；加强从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，加强对作业区域的危险源风险辨识，完善相关安全操作规程，要制定有限空间施工方案，对作业过程中可能出现的安全隐患要采取相对应的安全措施，严防类似事故的发生。
（二）大连万象美物业管理有限公司青岛东方影都分公司要深刻反思，在准许外来施工队伍进场作业前，要认真核实其来源，落实好施工作业过程中的安全防护措施，方可为施工队伍供电等；同时对污水井出现冒溢现象要积极协调解决，避免久拖不决。
（三）青岛万达东方影都投资有限公司作为建设单位，按规定编制接入公共排水设施方案，并报排水行政管理部门，要切实履行好房屋保修期内的维保义务，对排水设施出现冒溢、堵塞的，要尽快组织有关单位进行疏通、修复，对出现推诿扯皮的，适时可召开专题会，寻求解决办法，保障居民基本生活需求。
