烧伤外科学主任医师考试重要考点知

  

  临床表现

  发病往往不自觉,常待足、手等部位出现红肿始能察觉,得温时有痒感或刺痛。可起水泡;水泡去表皮后创面发红、有渗液;并发感染后形成糜烂或溃疡。非冻结性冷伤常有个体易发因素,故并非在相同条件下的人们都一律发病。冻疮又易复发,可能与患病后局部皮肤抵抗力降低有关。有的上战壕足、浸渍足治愈后,再遇低温时患足可有疼痛、发麻、苍白等反应,甚至可诱发闭塞性血管病。

  预防措施

  冬季在野外劳动、执勤的人员,应有防寒、防水服装。患过冻疮的人、特别是儿童,在寒冷季节要注意手、足、耳等的保暖,并可涂擦某些防冻疮霜剂。

  治疗措施

  发生冻疮后,局部表皮存在者可涂冻疮膏,每日温敷数次。有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质甾的软膏,也可用冻疮膏。战壕足、浸渍足除了局部处理,宜用某些温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环。

  

  概述

  局部冻伤和全身冻伤(冻僵)大多发生于意外事故或战时,人体接触冰点以下的低温,例如在野外遇到暴风雪、陷入冰雪中或工作时不慎受致冷剂(液氮、固体CO2等)损伤等。

  病理改变

  人体局部接触冰点以下的低温时,发生强烈的血管收缩反应;如果接触时间稍久或温度很低,则细胞外液甚至连同细胞内液可形成冰晶。冰伤损害主要发生在冻融后,局部血管扩张、充血、渗出以及血栓形成等;组织内冰晶可使细胞外液渗透压增高或直接破坏组织细胞结核,冻融后发生坏死,邻近组织起炎症反应。

  全身受低温侵袭时,除了外周血管强烈收缩和寒战(肌收缩)反应,体温降低由表及里(中心体温降低),使心血管、脑和其他器官均受到损害。如不及时抢救,可直接致死。

  

  由1次大剂量或短期内(1——2周)反复多次照射所致。典型的可以分成4个阶段:

  ①初期反应期:受照射当时局部无任何不适感,但照射后1——2天内,局部皮肤出现有红斑,并有痒、麻木或灼热感。如果全身照射剂量大,可能出现全身乏力、疲倦、食欲减退、恶心、呕吐等症状。此类局部和全身反应持数小时或数天后症状就消退,进入假愈期。

  ②假愈期:在这个阶段,局部和全身症状消失,红斑消退,患者无任何不适感。这期的长短与照射的剂量有关,剂量大,假愈期短,剂量小的一般为两周左右。剂量大的缩短到3——5天,甚至从初期反应期直接进入极期。

  ③极期(反应明显期):这期局部症状又复出现,按剂量的不同,表现不完全一样:A.一度放射性损伤,受照射部位开始有毛发毛发松动极易脱落。毛发脱落一般从受照射后2星期开始,至第3星期末结束;至第3个月末,毛发可以再生;若6个月内仍未长出,则多为永久性毛发脱落;B.二度放射性损伤,再次出现的局部肿胀、红斑,局部麻痛感,于5——7天后红斑稍退,照射部位有脱屑、色素沉着,皮肤干燥和毛发脱落;C.三度放射性损伤,局部可以出现肿胀、水泡。皮肤颜色可由红色转为暗红色到紫色,泡液也可由黄色清亮变为浑浊红紫色,这由于局部可能有渗血、出血的原因。患者自觉局部疼痛加重,甚至有剧痛,应用大量镇痛剂尚不能完全解决疼痛问题。如果创面处理恰当,没有严重感染发生,水泡逐步被吸收,创面肿胀消退,以后即自行愈合。整个过程4——6周。愈合后的创面有色素沉着,毛细血管扩张充血;皮肤干燥无弹性,整个创面直到基底部都发硬,经常有皮肤脱屑;D.四度放射性损伤,创面的临床表现基本上与三度损伤相同,但水泡溃破后就出现溃疡面,呈红色、紫红色或白色,以后坏死组织逐步脱落,出现不健康的、水肿苍老的、无生机的、灰黄色的肉芽组织,创面分泌物不一定很多。如是深层放射治疗,加上因感染或创面处理不恰当等因素,创面可以加深甚至直达内脏组织。一旦溃疡形成,很难自行愈合。照射损伤部位的骨质有明显的脱钙,X线片显示有多发性的如虫蚀样的小透亮区。

  ④恢复期:按接受放射性照射的剂量大小,一、二及三度放射性损伤的创面于3——6周后自行愈合。四度放射性损伤照射中心部位的溃疡面不可能自行愈合,但边缘照射剂量较小的部位仍有自行愈合的机会。皮肤放射性损伤愈合后除了有色素沉着,毛细血管扩张,表皮粗糙、干燥无弹性,容易皲裂等外,其潜在性损伤是永久存在,如遇到任何原因的损伤,又可引起不愈的溃疡。

  以上是人为的分期,放射剂量小,症状各个分期比较明显。如果剂量大,则症状分期不明显,可以照射后数天局部就出现水泡,水泡破溃后基底发白,很快就形成溃疡,这种情况比较严重,受照射的肢体就很难保留。

  

  治疗方案

  (1)大量清水冲洗后,湿布包扎,与空气隔绝,以防继续燃烧。禁用油脂敷料包扎。

  (2)1%硫酸铜加适量洗衣粉清洗创面,生成的黑色磷化铜颗粒便于识别和清除,但用量要小,以免硫酸铜吸收引起铜中毒。也可用硫酸铜悬浮液(4%硫酸铜ml和10%碳酸氢钠、2%羟乙基纤维素、1%月桂酰硫酸钠共ml,临用时以1∶1比例混合),可防止铜中毒。彻底清除磷颗粒后(暗室内检查),再用大量清水或过氧化氢溶液清洗。

  (3)适当加大补液治疗,注意保护肝肾功能。深度烧伤应尽早切痂植皮。

  (4)检查肝肾功能,测全血及血清磷、钙及尿磷。

  预后及预防

  磷接触作业中应做好防毒措施,磷烧伤后应注意保护内脏功能,尤其是肝肾功能。给予高糖、高蛋白、高热量饮食,早期输液、利尿、能量合剂及钙剂等。

  

  (一)氢氟酸烧伤:皮肤呈白色、灰白或灰色,该酸穿透性强,可深达骨骼,清水冲洗后:

  1.可用5%碳酸氢钠或3%氯化钙溶液湿敷或浸浴。

  2.局部外敷氯化钙霜剂(5%氯化钙20ml+2%利多卡因20ml+地塞米松5mg+二甲基亚砜60ml)。

  3.10%葡萄糖酸钙10-20ml创面相应处动脉内注射,每日一次,连用5-7天。

  4.3%氯化钙做局部钙离子导入,每日-2次,每次-30分钟。

  5.当发黑坏死组织界限清楚后予以切除或截肢。

  (二)铬酸烧伤:流水冲洗20-30分钟,外以5%硫代硫酸钠溶液湿敷或外涂5%硫代硫酸钠软膏,其他同一般烧伤。

  (三)石炭酸烧伤:因其不溶于水,而溶于酒精,用50%-70%酒精清洗创面(面积过大者不宜),再以5%碳酸氢钠溶液湿敷,其他同一般烧伤。

  (四)乙二酸(草酸)烧伤:清水冲洗后,可以石灰水上清液或5%碳酸氢钠湿敷,其他同一般烧伤。

  (五)苯酚烧伤:先用清水冲洗20-30分钟,后以50%-70%酒精清洗,再用清水冲洗;或反复以甘油和酒精混合液(7:3)冲洗10-15分钟,再用清水冲洗;或用饱和硫酸钠或5%碳酸氢钠湿敷60分钟,再用清水冲洗,直至无酚味,其他同一般烧伤。

  (一)有直接接触碱类物质的病史。

  (二)创面呈褐色,局部疼痛剧烈,碱能使组织蛋白溶解,还可使脂肪皂化,产生热量而使深层组织继续坏死,故碱烧伤创面常呈进行性加深。

  (三)强碱类物质(如苛性碱)的蒸气对眼和上呼吸道有强烈刺激,可引起眼和上呼吸道烧伤,诊治中应高度警惕。

  (四)碱烧伤后,组织损伤范围大,早期肿胀明显,失液量大,易引起休克。

  

  酸烧伤的原因

  酸烧伤是指高浓度强酸作用于组织局部,造成组织脱水和蛋白质变性而引起的损害。能造成烧伤的主要是强酸,如硫酸、硝酸和盐酸等。酸灼伤可引起局部疼痛及凝固性坏死。不少酸具有易燃、易爆、腐蚀性和毒性等特点,可以造成很大的危害。常见的是硫酸,硝酸,盐酸烧伤。它们的特点是使组织脱水,组织蛋白沉淀凝固,故少有水疱,迅速成痂。一般来说,烧伤越深,韧度越硬,颜色越深(棕黄,黄褐),但由于痂色的掩盖,深度常不易判断。早期感染较轻。深度酸烧伤脱痂较迟,愈合较慢。

  酸烧伤的诊断

  1.强酸类物质接触史。

  2.创面迅速结痂,一般无水泡。除氢氟酸外一般不向深层组织侵犯。

  3.硫酸烧伤出现深棕色或黑色痂;硝酸为棕黄色痂;盐酸或石炭酸为黄色或白色痂。

  4.石炭酸烧伤创面开始时呈白色,后转成灰黄色或青灰色。此酸脱水作用不如上述的强酸,却可浸透进入血循环而损害肾等。

  5.氟氢酸烧伤创面开始时呈现红斑或有水泡。由于此酸除了使蛋白变质,还有溶解脂质、破坏细胞膜、脱钙(使骨破坏)等作用,所以伤处组织坏死会继续扩展加深,疼痛较剧,可形成溃疡。

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