糖尿病酮症酸中毒是儿童常见危急重症之一。临床易误诊为肺炎、哮喘等疾病。治疗延误或治疗不当会影响糖尿病患儿的预后。因此,规范糖尿病酮症酸中毒的治疗,有助于提高糖尿病患儿的生存率。国内儿科内分泌遗传代谢学组制订的糖尿病酮症酸中毒处理方案[1]极大地提高了国内儿科救治水平,现介绍美国糖尿病学会年发布的小儿糖尿病酮症酸中毒治疗方案[2],并评述二种方案异同,探讨其在治疗糖尿病酮症酸中毒的实用性,为提高儿科糖尿病酮症酸中毒的救治水平提供参考。
1国内儿科内分泌遗传代谢学组糖尿病酮症酸中毒处理方案
1.1诊断依据
(1)血浆葡萄糖水平多数在发生酮症酸中毒时达16.8mmol·L-1以上。(2)血pH值7.3,HCO3-15mmol·L-1。(3)由于电解质影响,阴离子间隙(AG)增高;计算公式为AG=[K++Na+]-[Cl-+HCO3-]。(4)血酮体或尿酮体及尿糖阳性。
1.2治疗
治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱,控制高血糖。开放2条静脉通道,分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。
1.2.1脱水、酸中毒的纠正
1.2.1.1补充累积丢失量
估计脱水程度:轻度60～80mL·kg-1,中度80～mL·kg-1,重度～mL·kg-1;多数患儿以中度脱水为主。首先予9g·L-1盐水20mL·kg-1,于1.0～1.5h输入,根据血钠水平开始用9g·L-1盐水或4.5g·L-1NaCl溶液输注。累积丢失的1/2量于开始治疗8～10h给予,其余1/2量于后14～16h匀速输入,速度以10～20mL·kg-1·h-1为宜。
1.2.1.2补充生理维持量
按60～80mL·kg-1·h-1计算,一般输入l/3～1/2等渗液体,可根据病情及实验室检查结果加以调整。
1.2.1.3含K+液的应用
患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液,总量为3～6mmol·kg-1·d-1,输液内K+水平≤40mmol·L-1,24h内补入。
1.2.1.4碱性液的应用
需严格掌握,血pH7.1,二氧化碳结合力(CO2CP)5.4mmol·L-1时,为应用碳酸氢钠(NaHCO3)的指征。50g·L-1NaHCO3补充量=(15-所测HCO3-)/mmol×体质量/kg×0.6。开始用计算量的一半,以注射用水稀释成14g·L-1(等渗),于1～2h输入,复查血pH7.2时,即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。
1.2.2小剂量胰岛素静脉滴注法纠正糖代谢紊乱
一般主张正规胰岛素(RI)剂量为0.1IU·kg-1·h-1。用9g·L-1盐水60mL稀释,输液泵控制速度1mL·min-1,每1～2h监测血糖1次,并应根据血糖下降情况,逐渐调整输液速度[自0.5mL·min-1(0.05IU·kg-1·h-1)降到0.25mL·min-1(0.IU·kg-1·h-1)]。使患儿血糖维持在11.2～14.0mmol·L-1。当患儿清醒后可以进餐时,在停止小剂量胰岛素滴注前0.5h,皮下注射RI0.25IU·kg-1·次-1,以防止血糖过快回升。当血糖下降至11.2～14.0mmol·L-1,患儿仍呕吐或难以进食,或合并严重感染,而不能停止小剂量胰岛素治疗时,可给予25～50g·L-1葡萄糖溶液静脉滴注,但同时应按每2～4g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例,加入RI。
1.2.3感染的治疗
酮症酸中毒时常伴感染,根据可能诱发感染的病原菌,选用适当的抗生素治疗。
2美国糖尿病学会关于小儿糖尿病酮症酸中毒的治疗建议
酮症酸中毒严重性根据酸中毒程度分为轻度(静脉血pH7.2～7.3)、中度(静脉血pH7.1～7.2)和重度(静脉血pH7.1)。
2.1急症处理
(1)进行临床评估以确定诊断,明确诱发因素(如感染、胰岛素应用中断或胰岛素泵功能异常)。(2)测体质量(根据体表面积进行液体治疗则应测身高),液体治疗据此体质量进行计算,而不能依据以往记录。(3)查找黑棘皮症,以确定是否为胰岛素抵抗或2型糖尿病。(4)评估脱水严重程度,由于高渗血症及渗透性利尿,准确评估糖尿病酮症酸中毒患儿脱水程度存在困难,以下临床表现有助于评估脱水程度:脱水5%:皮肤弹性降低,黏膜干燥,心率增快;脱水5%～10%:毛细血管充盈时间≥3s,眼窝凹陷;脱水10%:外周脉搏弱或无法触及低血压,休克,无尿评估意识障碍水。(5)平(Glasgow昏迷评分)。(6)抽取血样测定血糖、电解质
[包括磷,镁,HCO3-和总二氧化碳量(TCO2)]、BUN、肌酐、渗透压、静脉血气分析(仅极危重患儿需动脉血气分析)、血常规、糖化Hb(HbA1C)及β-羟丁酸。(7)尿酮体检测。(8)如有感染征象(应激致白细胞增高是糖尿病酮症酸中毒的一个特点,不一定提示感染),提取合适样本进行培养血尿或咽拭子无法迅速测定血清钾。(9)水平,则进行心电图检查以评估机体钾水平。
2.2支持措施
(1)意识丧失或反应严重低下患者,进行持续胃肠减压,以防呼吸道误吸。(2)进行外周静脉置管,以便反复抽取血液样本（3）持续心电监测,注意评估波发现低钾或高钾。(4)严重循环障碍或休克患儿T。(5)给予吸氧发热患儿抽取样本进行培养后给予抗生素治疗（6）通常不需留置导尿管但意识丧失或不能按照指令自主排尿患儿(如婴儿或小患儿)需持续导尿。(7)中心静脉压监测以指导液体治疗,仅用于十分危重或存在意识障碍,神经系统异常患儿。
23糖尿病酮症酸中毒患儿救治场所
(1)具备条件具有掌握监护及各种治疗措施的富有经验的护士有成文的治疗糖尿病酮症酸中毒的指南具备反复并及时进行必要生化检验的条件由经正规培训。(2)富有经验的专家指导住院糖尿病酮症酸中毒患儿的治疗。(3)危重症糖尿病酮症酸中毒患儿(症状持续时间长,循环衰竭或意识改变或有脑水肿危险因素的患儿岁低)高应在最好为如年龄[5,p(CO),a2BUN]ICU(或具同等条件的儿科病室如儿童糖尿病专科病室PICU)治疗以往已诊断为糖尿病且其家长已接受相应的。(4)处治培训,若患儿仅有高血糖和酮症而无呕吐及严重脱水,在糖尿病专家指导下可在家或门诊急诊进行治疗。
24临床和生化监测
成功处理糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗综合征,需仔细监测患儿的临床及生化指标,以了解患儿对治疗的反应,并及时调整治疗措施。应有专门的记录表格,记载每小时临床观察指标,静脉及口服药物、液体及实验室检查结果。监测指标:(1)每小时(必要时更频繁)生命体征监测;(2)每小时(必要时更频繁)神经系统监测,注意脑水肿危险先兆或体征,脑水肿症状和体征包括:头痛,反复呕吐,与临床不成比例的心率减慢,血压升高,血氧饱和度下降,神经系统改变:激惹不安,嗜睡,大小便失禁,特殊的神经系统体征:颅神经瘫痪,瞳孔反射异常,异常体位;(3)给予胰岛素量;(4)每小时(必要时更频繁)液体(包括口服)出入量;(5)每小时微量血糖测定(存在外周循环不良或酸中毒时结果可能不准确,须用静脉血糖测定较准);(6)实验室检查:每2～4h测定血浆电解质、血糖、血钙、血镁、血磷及血气分析(必要时更频繁);每6～8h测定血BUN、肌酐或红细胞比容,直至各参数恢复正常;(7)尿酮体测定直至检测阴性;(8)若实验室不能及时提供结果,
利用床旁便携式生化分析仪采集手指血样测定血糖、血电解质和酮体。
2.5液体与电解质治疗
儿童糖尿病酮症酸中毒时,细胞外液不足(5%～10%),根据临床表现估计液体不足,往往存在很大主观性且不准确。通常认为中度酮症酸中毒脱水程度为5%～7%,而重度酮症酸中毒脱水程度为10%。应注意糖尿病酮症酸中毒时,根据血钠判断细胞外容量状况往往是不可靠的,血尿素氮和红细胞比容是更可靠指标。
据临床表现,1～2h给予等张液(9g·L-1盐水或平衡液如林格液)10～20mL·kg扩容,以改善外周循环,-1必要时可重复给予;随后4～6h给予等张液(9g·L-1盐水或平衡液如林格液)补充损失量;剩余的损失量在48h内用4.5g·L-1盐水匀速补充,同时注意钾、磷等的补充。
糖尿病酮症酸中毒患儿存在机体钾缺乏。胰岛素治疗可导致钾急剧降低。因而,对于低钾患儿在扩容后,开始胰岛素治疗前应补钾。而高钾患儿,则应在排尿后补钾。开始补钾40mmol·L,最好以磷酸钾和氯化钾同时补充(20mmol·L磷酸钾+20mmol·L氯化钾);最快补钾速度为0.5mmol·kg·h。糖尿病酮症酸中毒患儿存在机体磷缺乏。而治疗可导致磷缺乏加剧;应早期补磷,磷酸钾是一个安全选择,但出现低钙时应停止补磷。碳酸氢钠纠酸仅在严重酸中毒(pH6.9)时或危及生命高钾血症时应用,剂量1～2mmol·kg在60min给予。
2.6胰岛素治疗
小剂量静脉胰岛素是标准治疗方法,在最初扩容后进行。剂量为0.1U·kg·h。胰岛素治疗开始给予负荷量是不必要的,可能增加脑水肿风险。
静脉滴注胰岛素应持续至酮症酸中毒纠正(pH7.3,HCO3-15mmol·L-1和AG恢复);血糖下降速度宜控制在3～5mmol·h-1,当血糖降至17mmol·L-1时,应给予50g·L-1葡萄糖,以防葡萄糖下降过快或葡萄糖过低,必要时可给予～g·L-1的葡萄糖或者将胰岛素改为0.05U·kg·h。酸中毒纠正前血糖应维持
在17mmol·L水平。治疗效果不佳则应重新评估诊断,寻找影响胰岛素作用的因素,无明显异常则增加胰岛素剂量。酸中毒纠正,患儿能经口饮食,则将血糖控制在11.11mmol·L-1以下后可转为皮下注射胰岛素。
2.7脑水肿处理
可给予甘露醇0.25～1.00g·kg或30g·L-1盐水5～10mL·kg30min内输注,对于机械通气患儿,p(CO)a2应控制在2.kPa以上。
3二种方案的比较
与国内方案相比较,国外方案有以下不同:(1)更加细化,涉及到糖尿病酮症酸中毒治疗的方方面面,更便于临床应用;(2)对于胰岛素治疗,主张在扩容后进行,而不是治疗一开始即进行,不主张胰岛素负荷量;(3)对于血糖控制有严格要求,酸中毒控制前血糖要求控制在17mmol·L左右;(4)补钾更为激进,不一定是见尿补
钾,同时强调磷的补充;(5)着重强调了脑水肿的发现与治疗。国外新方案有大量临床研究依据及理论基础,值得借鉴。
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