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周冬梅教授运用赵炳南除湿经验方治疗银屑病经验
前言
银屑病是临床上常见的慢性复发性红斑鳞屑型皮肤病，在中医古籍中属
“白疕”“干癣”“松皮癣”“白壳疮”等范畴。表现为红斑、脱屑、瘙痒，常反复发作，对病人心理造成很大困扰。该病发病机制复杂，目前尚没有彻底治愈的方法。周冬梅教授传承现代中医皮肤科的创始人赵炳南“从血论治”的思想，并且重视湿邪在该病发生发展中的作用，临床上，常联合运用赵老除湿经验方，如清热除湿汤、除湿胃苓汤、清脾除湿饮、健脾除湿汤等，每获良效。现将周冬梅教授治疗银屑病经验总结如下。
一、从血论治为本
中医治疗银屑病历史悠久，《诸病源侯论》最早论述了银屑病的病因病机：“干廯……皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。”认为病在“血气”。《医宗金鉴》认为该病“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”提出血燥的病机。为从血论治银屑病奠定基础。一项例多中心、大样本调查显示寻常型银屑病主要证候为血热证（53.8%）、血燥证（27.4%）和血瘀证（18.1%）。赵炳南最早将银屑病分为血热和血燥两型。对于血热型，治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤。血燥证，治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤。而血热、血燥均可伴随血瘀产生，故此在全病程均需注意活血，赵炳南高徒张志礼教授认为情志不畅，阻滞气机，从而加重血瘀，血瘀也是银屑病病程中重要病机，而将血瘀证单独列出，形成了“从血论治”的基本辨证方法。血热证、血瘀证、血燥证是寻常型银屑病的基本证型，分别给予凉血解毒、活血解毒、养血解毒治疗。多项临床研究证实了该辨证方法的有效性。
周冬梅教授认为“从血论治”是银屑病的基本辨治方法。根据本病临床表现，在进行期者，皮损潮红，新出皮损不断增多，多呈点滴状，辨证属血热证，以凉血为主，药用槐花、紫草、生地、白茅根、赤芍、丹皮等，热盛者可重用槐花，以其凉血力强，使热从大肠清出，且具有清热解毒之功。丹皮、赤芍凉血，同时具有活血之力，凉血而不滞血。避免温燥的活血药物，以免皮损扩展。
血瘀证可见皮损肥厚、经久不退，皮损暗红。治以活血、解毒为主，药用桃仁、红花、鬼箭羽，瘀滞重者，可用三棱、莪术。应用活血药当谨慎，可从小量试用，仍需配伍生地等凉血之品。
血燥证可见皮损淡红、脱屑干燥，药用养血疏风为主，以丹参、鸡血藤养血活血通络等，可辨证加用生地、麦冬等养阴药。
二、湿邪贯穿始终
周冬梅教授认为，银屑病发病过程中始终有湿邪的存在，银屑病皮损肥厚、缠绵难愈，与湿性粘滞特点一致。且临床症状常见脘腹胀满、大便黏腻不爽，舌脉上多见腻苔、滑脉，皆是湿邪存在的体现。湿的形成有外湿、内湿之分。外湿多因居处潮湿，冒雨涉水，气候潮湿等外在湿邪侵犯人体。有研究表明受潮是银屑病发病、复发的危险因素之一。内湿的形成，多因饮食不节，内伤脾胃，致津液运化失常，聚而成湿。一项大样本银屑病中医证素临床研究中，病位因素出现频次最高在血分（92.27%）、脾（63.4%），其中病位在脾的临床表现皆为脾虚湿蕴证。银屑病基本病机为血热、血燥、血瘀，周教授认为津血同源，血之病常波及津液，而导致津液的输布异常，酿生湿邪。在不同的病程阶段，湿的表现不尽相同。杨雪松等运用证素因子分析得出寻常型银屑病进行期以血热证和湿热证发生率最高。结果与临床所见一致。血热证患者多合并湿热，而血瘀证多存在湿瘀互结，血燥证则可见燥湿互化的表现。赵老常说：“善治湿者，当治皮肤病之半”。周冬梅教授认为治湿当贯穿本病始终，临床常合并运用赵老经验治湿方。
2.1血热证之湿热互结
银屑病急性进展期多合并湿热。或因素体湿热内蕴，或外感湿热之邪，湿热郁于血分，不得疏泄，阻于皮肤肌腠而发病。兼有湿热者，可见皮疹迅速增多，疹色潮红，鳞屑黏腻，颜色偏黄，口干口苦，大便干，小便黄，舌红或红绛，苔黄腻。治疗上，当分消湿热，对于热重于湿者，常配合使用赵老清热除湿汤，若热不重，兼有舌胖大，腹胀、便溏等脾虚之象，多选用赵老除湿胃苓汤加减。
2.2血瘀证之湿瘀互结
银屑病日久不愈，湿热进一步壅滞血分，逐渐发展至血瘀证。《丹溪心法》提到：“血受湿热，久必凝浊。”瘀血亦可阻滞津液而成湿，湿瘀搏结，使湿与瘀更难去除，病情缠绵，临床多表现为银屑病皮损肥厚、颜色暗红、鳞屑厚积、基底浸润严重。湿瘀互结者可见舌暗红，苔腻。治疗时，在活血解毒基础上，周教授常加用除湿方药，如苔白厚者，湿重于热，加用三仁汤以化湿邪。脾虚重者，见舌胖大齿痕，大便溏，多配伍赵老健脾除湿汤以健脾利湿。
2.3血燥证之燥湿共存
银屑病病程日久，血热耗液伤津，营血亏耗，生风化燥，毒热未尽，而津液已伤。肌肤失于滋养。外燥阻碍水液的正常疏布，聚而成内湿，水湿阻碍津液向外疏布，使皮肤得不到足够濡养，加重燥证，燥湿互相转化，银屑病最终形成“内湿外燥”。周教授在治疗时常在当归、鸡血藤等养血解毒方药基础上加用清脾除湿饮，以生地、麦冬滋阴润燥，以茯苓、白术、栀子、泽泻、竹叶利湿，燥去则气化恢复，湿去则津液生，达到燥湿同治的效果。或用滋阴除湿汤亦是同样思路。
三、验案举例
清热除湿汤案
宋某，男性，30岁，因“全身反复起皮疹17年”于年1月3日就诊于医院门诊，患者17年前无明显诱因手肘起皮疹伴脱屑瘙痒，后皮疹逐渐增多累及四肢，反复发作，近期患者头面、四肢皮疹新发增多，入院症见头面、四肢起皮疹伴脱屑、瘙痒，口干，无咽痛，纳眠可，二便调。
查体：可见头面、四肢多发点滴至掌心大小潮红浸润性斑片，部分皮疹融合成片，可见少许脱屑，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
西医诊断：寻常型银屑病。
中医诊断：白疕。
辨证：血热证兼湿热证。
治法：清热除湿凉血。
处方以清热除湿汤合凉血活血汤加减，用药如下：
龙胆草10g白茅根30g生地黄30g大青叶15g
生石膏30g黄芩10g六一散15g丹皮15g
紫草15g赤芍15g土茯苓30g拳参15g
泽泻10g茵陈15g茯苓15g生白术10g
二诊：年1月10日复诊，上药服用1周，皮疹面积缩小，中心变薄，仍偶见新发皮疹，口干，大便不成形，2～3次/日。上方生白术改为炒白术15g，加炒薏米15g。
三诊：年1月24日复诊，上药服用2周，四肢皮疹可见大部分消退，可见淡褐色色素沉着斑，剩余皮损颜色明显变淡，瘙痒减轻，略口干，大便较前成形。效不更方。
四诊：年2月21日复诊，皮损大部分消退，瘙痒缓解。上方去丹皮，加鸡血藤30g。后随访1月，皮损持续消退，未复发加重。
按语
清热除湿汤是赵炳南先生治疗急性皮炎湿疹等皮肤病经典方剂，由龙胆泻肝汤化裁而来，原方去掉了当归、柴胡、木通，将车前子替换为车前草，增加了生石膏、茅根、大青叶，凉血清热之力大为增强。银屑病患者很多同时也有湿热的存在，急性期银屑病，尤其伴有心烦、口渴、大便干、小便黄等,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉弦数，辨证兼有湿热，这时可以凉血与清热利湿一起进行。该患者急性期就诊，予凉血活血汤联合清热除湿汤加减治疗，复诊诉大便不成型，考虑药物寒凉多伤脾胃，加用炒白术、炒薏苡仁以健脾利湿，1月余可见到皮损大部分消退，颜色变淡，后期考虑血热减轻，当防范出现血瘀，减凉血活血之丹皮，加鸡血藤以养血活血。
除湿胃苓汤案
郑某，男，35岁，主因“周身散在红斑、丘疹伴脱屑2月余”于年1月17日就诊于医院门诊。患者2月前无明显诱因后背出现粟粒大小红色丘疹，医院，诊为银屑病，口服百癣夏塔热片，外用金纽尔等好转，后反复发作，泛发周身。现症见：周身散在红斑、丘疹伴脱屑，口干，纳可，易醒，二便可。
查体：可见头皮、耳廓、手足、四肢、躯干散在粟粒大小红斑、丘疹，手足皮损融合成片，上覆银白色鳞屑，部分皮疹剥除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血，未见明显束状发及顶针样甲，粘膜(-)，舌红有齿痕，苔微黄厚腻，脉弦滑微数。
西医诊断：寻常型银屑病。
中医诊断：白疕。
辨证：血热证。
初诊予凉血活血汤、清热除湿汤交替服用2周。
二诊：年1月31日复诊，用药2周见皮疹颜色变淡，仍有少许新发皮疹，口咽干，纳可大便日两次，质黏不成形。舌淡暗有齿痕，苔白，脉弦滑。辨证：血热证兼脾虚湿蕴证。处方予除湿胃苓汤联合凉血活血汤加减，药物具体为
苍术6g厚朴6g陈皮10g炒白术12g
黄柏12g泽泻12g茯苓10g生甘草6g
紫草15g赤芍15g白茅根30g生地黄30g
鸡血藤30g防风10g土茯苓30g拳参15g
大青叶15g丹皮15g
三诊：年2月14日复诊，见皮损持续消退，近期咽干咽痛，已无新发皮疹，纳眠可，大便较前成形。舌淡，舌边稍红，边有齿痕，白苔较前变薄，脉弦滑。皮损颜色为淡红。上方去白茅根、加北豆根6g、金莲花15g。上方继续服用两周，皮疹持续消退，2周后改为成药银乐丸（首都医科大学附属医院院内制剂，）联合四妙丸（吉林紫鑫药业股份有限公司，国药准字Z）维持治疗。后随访3个月未见复发加重。
按语
除湿胃苓汤是赵炳南先生常用方之一，由平胃散合五苓散加减而成。其中苍术、厚朴、甘草燥湿和中，白术健脾利湿，茯苓、泽泻、黄柏淡渗利湿。治疗银屑病根据皮损情况可加用理血药。该患者初诊时皮疹色红，不断新发，为进展期血热证，兼有湿热，处方以凉血活血汤联合清热除湿汤治疗。用药两周后，患者热象较前减轻，见大便质黏不成形。舌淡暗有齿痕，苔白，考虑患者脾虚湿蕴，故调整方药为除湿胃苓汤联合凉血活血汤加减治疗以健脾利湿，凉血消斑。再用药2周皮疹持续消退，复诊诉咽痛，但无新发皮疹，感染是银屑病复发的常见诱因。故加用北豆根、金莲花以清热解毒利咽。皮疹未复发加重。
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